вальгус при переломе костей голени

Голень, голеностопный сустав, стопа

Переломы диафизов костей голени

Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко

поворачивается вокруг своей оси. В детском и юношеском возрасте наряду с полными переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы, последние еще иногда называют переломом типа зеленой ветки.

Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяется подвижность и крепитация костных отломков, местная болезненность при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени.

При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогает наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном давлений на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная ненормальная подвижность на месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднена. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает появление боли в месте перелома при поперечном сдавлении костей голени вдали от перелома. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии — подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или разрезную циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7—10 дней производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 14—16 нед, реабилитация — 2—4 нед, трудоспособность восстанавливается через 3,5-4,5 мес.

При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически производят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4—6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до

верхней трети бедра на срок от 2,5 до 3 мес. Если в течение 3 дней с момента травмы не удается репонировать отломки, то ставят показания к операции.

В настоящее время методом выбора оперативного лечения является интрамедуллярный остеосинтез гвоздем без рассверливания костномозгового канала с блокированием винтами. Пока заниями к интрамедуллярному остеосинтезу следует считать все диафизарные переломы, которые не репонируются консер­вативными методами (или при вторичных смещениях фрагментов), характер и локали­зация которых позволяют рассчитывать на достижение стабильной фиксации перелома за счет блокирования стержня.

К числу абсолютных показаний относятся переломы, осложненные повреждением маги­стральных сосудов и развитием компартмент-синдрома, к числу относительных показаний — множественные (особенно односторонние пе­реломы голени и бедра) и сочетанные перело­мы костей голени, те случаи, когда больной отказывается от любого консервативного ле­чения.

Основным принципом его является закры­тая (непрямая) репозиция с интрамедуллярным введением стержней тонкого диаметра без рассверливания костномозгового канала. Показаниями к нему, согласно инструкции AO-ASIF, являются открытые переломы 1-2-го типа по Gustilo, нестабильные закрытые пе­реломы с узким костномозговым каналом, переломы выше и ниже истмальной части ко­сти и те случаи, когда интрамедуллярный остеосинтез применяется в качестве замены АНФ. При нарушениях процессов костной ре­генерации чаще применяется методика с рас­сверливанием канала (т. н. «универсальный» гвоздь). Т рудоспособность после оперативного лечения восстанавливается через 3,5-4,5 мес.

Рентгенограмма до и после остеосинтеза стержнем и пластиной перелома костей голени

Современный минимально-инвазивный накостный остеосинтез закрытых переломов костей голени

К минимально-инвазивному остеосинтезу при переломах диафиза большеберцовой ко­сти, строго говоря, следует относить и закры­тый остеосинтез интрамедуллярным гвоздем без рассверливания, и наложение аппарата наружной фиксации, и применение т. н. био­логического остеосинтеза подкожной плас­тинкой с осуществлением непрямой репози­ции без обнажения места перелома. Но большинство специалистов к этой группе операций относят именно последний способ оперативной фиксации.

Под минимально-инвазивным накостным остеосинтезом следует понимать фиксацию перелома пластинкой LC P или PC-FiX, вводимой через 2 небольших разреза с прин­ципиальным отказом от анатомической репо­зиции и межфрагментарной компрессии. Та­кая эластичная фиксация места перелома с полным сохранением кровообращения окру­жающих кость мягких тканей обеспечивает неосложненное сращение как относительно простых, так и более сложных (оскольчатых, многооскольчатых и сегментарных) перело­мов костей голени.

В большинстве случаев под MIPPO (mini­mally invasive percutaneous plate osteosynthesis) понимается остеосинтез метафизарных и метадиафизарных переломов. Методом выбора при диафизарных переломах голени является UTN, но при переломах, близко расположенных к су­ставам, биологичный остеосинтез пластин­кой следует относить к стандартным мето­дам лечения.

Рентгенограмма остеосинтеза костей голени пластиной



Перелом голени

Переломы костей голени составляют около 10% всех переломов костей. Выделяют переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов костей голени, лодыжек, переломы головки малоберцовой кости, отрывные переломы бугристости большеберцовой кости. Переломы дистального и проксимального концов костей голени являются внутри- и околосуставными.

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости возникают чаще вследствие дорожной-транспортной травмы. Различают переломы наружного и внутреннего мыщелков большеберцовой кости. Иногда перелом наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. Из-за твердой структуры кости в молодом возрасте возникают преимущественно расщепленные переломы, в то время как у пациентов старше 50 лет часто наблюдаются вдавленные переломы. Большинство внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, в той или иной степени сопровождается повреждением его капсульно-связочного аппарата. Лечение всех типов переломов этой группы проводится в условиях стационара. Цель лечения — анатомичное восстановление суставной поверхности, полное восстановление безболезненных движений и способности выдерживать нагрузку. Для восстановления функции сустава рекомендуются ранние движения и поздняя осевая нагрузка на конечность. Это связано с тем, что частым осложнением такикх переломов бывают контрактуры сустава, а ранняя нагрузка нарушает перестройку костной мозоли.

Переломы диафизов костей голени могут быть попечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Повреждаются большеберцовая кость либо обе кости голени в результате ротации голени при фиксированной стопе, падения на ноги, в результате дорожно-транспортных происшествий. При закрытых переломах костей голени наблюдаются патологическая подвижность, смещение и крепитация отломков, деформация голени, боль, быстро нарастают отек, нарушается функция конечности. Менее яркие клинические проявления отмечаются при изолированных переломах костей голени без смещения, когда может быть сохранена опороспособность конечности. Для уточнения диагноза в обязательном порядке выполняется рентгенография костей голени в двух проекциях. Переломы верхней трети голени могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов, кровотечением и посттравматическим отеком, который при сохранении целости фасций может привести к развитию компартмент-синдрома. В подобной ситуации требуется срочная фасциотомия. Лечение закрытых переломов диафизов костей голени зависит от типа повреждения, осложнений, характера смещения отломков и др.

При изолированных закрытых переломах костей голени без смещения репозиция не требуется. В большинстве случаев необходима иммобилизация с помощью гипсовой повязки. которую накладывают от стопы до коленного сустава или до средней трети бедра. Общая продолжительность иммобилизации до 3 месяцев. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, массаж. При изолированных переломах малоберцовой кости в нижней трети накладывают гипсовую повязку до колена, а при переломе в верхней и средней трети — гипсовый тутор. Продолжительность иммобилизации 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4 — 5 недель. При переломах диафизов обеих костей голени без смещения гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 2,5 — 4 месяцев. Трудоспособность восстанавливается через 2 — 4 недели после прекращения иммобилизации.

В случаях переломов диафизов костей голени со смещением показано лечение в стационаре. Для остеосинтеза переломов костей голени применяют блокирумемые стержни, аппараты наружной фиксации, пластины, винты. Если остеосинтез стабилен (а это основное требование к нему) функциональное лечение начинают с первых дней и постепенно увеличивают осевую нагрузку. Открытое сопоставление отломков и остеосинтез абсолютно показаны при интерпозиции мягких тканей между костными фрагментами.

Для открытых и огнестрельных переломов голени характерно кровотечение, часто наблюдается травматический шок. Течение перелома может осложняться нагноением, чаще, чем при закрытых переломах, отмечаются замедленная консолидация или несращение. Пострадавшего доставляют в травматологическое отделение, где ему проводят первичную хирургическую обработку раны. Дальнейшая тактика зависит от характера осложнений. среди которых значительное место занимает остеомиелит костей голени.